申请人：（基本情况）
案由：
请求事项：
　　证据保全
事实和理由：
　　申请人诉XX案，现需要将与本案相关的XX、XX、XX证据予以固定和保全，但由于申请人无法取得上述证据，因此，特向贵院提出证据保全之申请。请依法保全。（简单介绍案情的情况）
　　　　此致
　　　　　　　　XX人民法院

申请人：
年　月 日